Luxation antérieure de l'épaule: réduction, paralysie du deltoïde 206

LUXATION ANTERIEURE DE L'EPAULE et ALPINISME SANS GUIDE 

    1/ Définition

    La luxation antérieure de l'épaule est la sortie traumatique de la tête de l'humérus de la glène de l'omoplate, dans une direction en avant en bas et en dedans, jusqu'à se coincer au fond d'une contre-dépouille formée en haut par le rebord supérieur de la cavité glénoïde, en dedans par le pilier de l'omoplate, au fond par la gouttière du bord axillaire.

    Elle survient le plus souvent par un simple mouvement de l'épaule en flexion presque complète (c'est-à-dire bras levé: dans la flexion, le bras se porte en avant et en haut; dans l'extension, il se dirige en arrière) combinée à une légère abduction (coude en dehors), caractéristique du mouvement dit "d'armé du bras", fréquent dans différents sports: saisie d'une prise éloignée en escalade, ancrage lointain d'un piolet-traction, lancement d'un ballon, smash au volley-ball, service au tennis, planté de bâton au niveau de la spatule d'un ski, mouvement réflexe du bras lors d'une chute vers l'avant comme un placage au rugby, etc.

    L'impotence de l'articulation et du bras est immédiate, la douleur importante exacerbée par le moindre mouvement et par les contractures musculaires, et le blessé adopte aussitôt une posture antalgique dont il ne sort plus: accroupi au sol, buste replié vers l'épaule luxée, coude fléchi, main et poignet à la recherche de la position la moins douloureuse possible.

    L'intensité de la douleur et de l'impotence est paradoxalement proportionnelle au caractère athlétique de l'épaule et à l'absence d'antécédent de luxation de cette articulation, de sorte qu'une épaule fréquemment luxée depuis l'enfance chez un sujet jeune (souplesse des tissus) et à la musculature peu développée permettra au blessé de se relever et de se déplacer avec précautions, tandis que la première luxation d'une épaule robuste chez le sujet plus âgé (tissus moins élastiques) pourra interdire tout mouvement, déclencheur de douleurs. Dans tous les cas, la posture antalgique adoptée spontanément par le blessé doit être scrupuleusement respectée.

    Chez le vieillard, si la faiblesse de la musculature peut donner l'apparence d'un tableau clinique moins douloureux, les contractures musculaires étant moins puissantes donc moins traumatisantes pour les tissus articulaires, des fractures associées du rebord inférieur de la glène ou du col de l'humérus, ainsi que des déchirures des tendons des muscles rotateurs de l'épaule (dits "coiffe des rotateurs") peuvent sérieusement le compliquer.

    2/ Intérêt

    Si la luxation antérieure de l'épaule relève - à la ville, en escalade, et partout où des secours peuvent rapidement intervenir, clairement de la médecine, il n'en est pas de même en milieu naturel difficile où elle relève au contraire du secourisme pour plusieurs raisons:

    - l'impossibilité de contacter les secours: le portable ne passe pas toujours en haute-montagne et il est hors de question d'abandonner un blessé dont l'épaule est luxée;

    - le caractère urgent de la réduction: des signes d'atteinte vasculaire (ischémie des doigts, de la main, de l'avant-bras) exigent une réduction rapide de la luxation, de même que d'importants signes d'atteinte nerveuse (compression ou étirement du nerf axillaire, voire du plexus brachial);

   - l'impossibilité totale pour le blessé de pouvoir se déplacer, même aidé, en milieu vertical, le moindre changement de position étant parfois insupportable; c'est du reste pour cette difficulté que les secours en montagne réduisent le plus souvent les luxations d'épaule sur le terrain, l'évacuation en hélicoptère d'une épaule encore luxée étant particulièrement délicate et technique.

    Le premier objectif d'une cordée étant, selon Pierre Allain, qu'elle revienne à bon port, la fréquence importante de ce traumatisme rend indispensable un minimum de connaissances sur le sujet. Il s'agit d'être capable de reconnaître une luxation antérieure de l'épaule (diagnostic positif), de cerner les complications possibles (fractures associées, atteinte vasculaire, atteinte nerveuse), de connaître une ou des méthodes de réduction réalistes sur le terrain, sans anesthésie et sans bénéficier d'un personnel nombreux, enfin d'être conscient des conséquences possibles de la luxation (paralysie du muscle deltoïde) et de ses éventuelles suites judiciaires même injustifiées.

    3/ Rappels anatomiques

    Contrairement à l'apparence de l'emballage des muscles superficiels grand pectoral et deltoïde, le bras n'est pas "accroché" sur le côté du buste mais - à l'instar des ailes des oiseaux, dans le dos. C'est ainsi que le plan antérieur de l'articulation de l'épaule, c'est-à-dire de l'articulation scapulo-humérale, est recouvert par le muscle sub-scapulaire (dit aussi sous-scapulaire, ce qui peut prêter à confusion) qui se situe en arrière du gril costal, entre celui-ci et l'omoplate.

    A l'arrière de l'omoplate, pendant du muscle sub-scapulaire, se trouvent trois muscles de haut en bas: le supra-épineux, le sous-épineux (dit aussi infra-épineux) et le petit rond (dit aussi teres minor).

    Ces 4 muscles, sub-scapulaire en avant de l'omoplate, supra-épineux, infra-épineux et petit rond en arrière de l'omoplate, sont les fameux muscles rotateurs qui forment un manchon musculaire entourant, par leurs larges tendons adhérents - la coiffe des rotateurs,  la tête de l'humérus. Ces 4 muscles, exerçant conjointement une résultante de forces dirigée vers la ligne médiale, permettent la coaptation de l'articulation scapulo-humérale. Ces muscles, comme le soulignait l'anatomiste Henri Rouvière (1876-1952 - Anatomie Humaine, tome 3, Masson éditeur, 1924, 1977, 1979), "constituent les véritables moyens d'union de la jointure; la capsule et les ligaments sont d'une trop grande laxité pour maintenir en contact les surfaces articulaires et agissent comme freins pour limiter les mouvements."

    On verra plus loin (voir le paragraphe consacré à la paralysie du deltoïde) que cette particularité est essentielle pour la bonne fonction du muscle deltoïde, dont l'action abductrice n'est rendue possible que par l'action conjointe des muscles rotateurs assurant la coaptation de l'articulation. En l'absence et avec une capsule distendue par un épisode récent de luxation, le deltoïde ne ferait que décentrer la tête humérale au préjudice  de l'articulation.

    L'articulation de l'épaule, la plus mobile du corps, permet en effet la circumduction, liberté de mouvements qui nécessite des surfaces articulaires peu emboîtées: une boule - la tête de l'humérus, en regard d'une surface presque plane - la glène de l'omoplate. A l'instar de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) qui elle-aussi chez l'homme permet la circumduction (associée avec un régime alimentaire omnivore), la stabilité est améliorée par l'existence d'une pièce fibro-cartilagineuse appliquée sur le pourtour de la cavité glénoïde: le bourrelet glénoïdien ou labrum, sorte d'anneau à la section triangulaire. Cependant, à la différence du ménisque de l'ATM qui est mobile, non adhérent aux pièces cartilagineuses du temporal et de la mandibule, le labrum est adhérent par toute sa surface à la cavité glénoïde dans sa portion inférieure. Seule la portion supérieure de la face interne est libre, ce qui lui donne ici "les caractères d'un ménisque" (H.Rouvière). Des épisodes de luxation sont susceptibles de provoquer le décollement du labrum dans sa portion basse adhérente, favorisant la récidive par une mobilité accrue.

    Bien sûr, comme toute articulation, il existe une capsule articulaire, épaissie de ligaments, ainsi qu'une synoviale tapissant l'espace articulaire. Cependant, on trouve des solutions de continuité dans la partie antérieure de la capsule, qui permettent à la cavité articulaire de communiquer avec la bourse séreuse du sub-scapulaire, voire avec la bourse séreuse dite sous-coracoïdienne. Cette particularité, ajoutée à la grande mobilité naturelle de l'articulation, n'est peut-être pas étrangère au fait que les suites d'une luxation, détériorant forcément la capsule articulaire, n'offrent pourtant pas le tableau clinique habituel d'une entorse.

    Il reste à ajouter le rôle stabilisateur de deux chefs musculaires dont les tendons sont trans-articulaires:

    - le chef long du biceps brachial qui rejoint la capsule articulaire au-dessus de la tête de l'humérus mais se trouve le plus souvent totalement libre à l'intérieur de la cavité articulaire, alors entièrement engainé par la synoviale;

    - le chef long du triceps qui s'insère au bord inférieur de la glène à proximité immédiate de la capsule articulaire.

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    La dernière structure anatomique à connaître est le nerf axillaire (anciennement nommé nerf circonflexe) en raison de sa proximité avec le col de l'humérus qu'il contourne postérieurement de dedans en dehors, faisant qu'il est fréquemment endommagé par étirement pendant l'épisode de luxation. Il s'agit d'un nerf mixte (sensitif et moteur) issu des 5e et 6e nerfs cervicaux (les nerfs cervicaux portent le numéro d'ordre de la vertèbre située juste en dessous), placé d'abord en avant du muscle sub-scapulaire. Accompagné par l'artère axillaire postérieure, il passe en arrière de l'épaule en traversant l'espace quadrilatère huméro-tricipital (dit aussi trou carré de Velpeau), lequel est un espace formé en dedans par la longue portion du triceps, en dehors par l'humérus, en haut par les muscles petit rond et sub-scapulaire et en bas par les muscles grand rond et grand dorsal.

    A la sortie de l'espace quadrilatère, il donne des collatérales puis se divise en deux branches terminales postérieure et antérieure (parfois, la branche postérieure, mixte, donne les collatérales):

    - Branches collatérales: deux filets articulaires vont à la capsule articulaire (dans sa partie antérieure et inférieure), un rameau rejoint le sub-scapulaire pour ses faisceaux inférieurs, une collatérale motrice prend une direction supéro-médiale pour le petit rond, et le nerf cutané de l'épaule rejoint la surface en contournant le bord postérieur du deltoïde.

        - Branches terminales: la branche postérieure donne la motricité au chef postérieur du deltoïde, tandis que la branche antérieure, qui est au contact du col chirurgical de l'humérus, donne la motricité aux chefs latéral et antérieur.  

    Une lésion du nerf axillaire peut entraîner une paralysie flasque du deltoïde ainsi qu'une perte de sensibilité cutanée de l'épaule (parties latérale et postérieures, la partie antérieure recevant une autre innervation) et de la partie supérieure et latérale du bras. Il existe une certaine fixité du nerf axillaire en amont du trou carré de Velpeau de sorte que le dommage produit par un étirement est souvent localisé dans cette zone.

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I. DIAGNOSTIC POSITIF

    En matière médicale, et d'une manière générale, le diagnostic positif repose d'abord sur un interrogatoire, ensuite sur un examen clinique du sujet nu, au moins partiellement. Il est parfois suivi d'examens complémentaires. Ce qu'on appelle diagnostic différentiel est le complément du diagnostic positif, à la recherche d'une autre pathologie pouvant entraîner des symptômes similaires.

    L'interrogatoire se résume souvent ici à la déclaration spontanée du blessé qui sait très bien ce qui se passe: "Je me suis déboîté l'épaule." Avec souvent ce complément d'information: "Ce n'est pas la première fois." Une question à poser: "Y a-t-il eu un choc violent, à grande énergie cinétique, sur l'épaule? ou est-ce un simple mouvement d'armé qui a produit la luxation?" Hors choc violent et os supposé de solidité normale, une fracture associée est peu probable, d'autant plus s'il y a eu des précédents de luxation.

    L'examen clinique consiste à reconnaître la posture antalgique spontanée caractéristique d'une luxation scapulo-humérale antérieure puis à palper doucement le modelé de l'épaule juste sous l'acromion: Le deltoïde d'une épaule luxée est effacé et l'acromion en saillie forme alors une sorte d'épaulette. Si l'on redoute une fracture associée, il faut examiner l'épaule nue à la recherche d'un hématome. Il est déconseillé de déshabiller le blessé car on ne pourra pas le rhabiller si la réduction de la luxation est impossible et un blessé se refroidit très vite. Il est préférable de découvrir l'épaule en ouvrant les vêtements, au besoin avec la paire de ciseaux de la trousse de secours. Les épingles à nourrice de la même trousse de secours permettront de rhabiller chaudement le blessé, même en cas d'échec de la réduction.

    On recherche ensuite les signes d'atteinte vasculaire ou nerveuse, en touchant la main: persistance du sens tactile (certes toujours perturbé), recherche d'une main froide et blanche révélant une ischémie. Ces signes de souffrance vasculaire ou nerveuse sont l'indication d'une réduction rapide (et en douceur) de la luxation sans attendre les secours éventuels.

    Les examens complémentaires sont bien sûr impossibles sur le terrain. Quand la réduction est faite en milieu médicalisé, elle est précédée par deux clichés radiographiques de l'épaule à la recherche de fractures associées, soit du bord inférieur de la cavité glénoïde, soit du col de l'humérus. Méfiance chez le vieillard ou la femme ostéoporosée!

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Enfin, avant de poursuivre, il existe un impératif, autant médical que médico-légal:

C'est le blessé qui est à l'initiative de la tentative de réduction et qui la réclame expressément. En médecine, obtenir le consentement préalable libre et éclairé du malade, de façon loyale, est une obligation que ne saurait faire oublier l'épisode récent de la maladie imaginaire totalitaire et du coup d'Etat du 16 mars 2020. Qu'il s'agisse ici de secourisme et non de médecine ne change rien au fait qu'il est interdit d'imposer quoi que ce soit à un blessé qui refuse tout geste, hormis appeler les secours, l'obligation de porter une assistance à une personne en danger étant aussi une obligation légale. Le numéro d'appel est le 15 (SAMU) ou le 112 (urgences de toutes natures). Si le blessé est mineur, il faut obtenir son consentement ainsi que celui de ses parents s'ils sont présents. La question des responsabilités judiciaires en cas de séquelles fait qu'il est impossible d'être, sans être médecin, l'initiateur d'une tentative de réduction pour autrui hors urgence immédiate (ischémie du membre) ou état de nécessité (situation délicate en haute-montagne). Les connaissances suivantes doivent être comprises comme servant à ce que le blessé lui-même (vous...) soit le grand ordonnateur de la réduction de sa propre épaule: à la fois prescripteur et maître d'œuvre. On ne sache pas dans ces conditions qu'on puisse ester en justice contre soi-même...

II. REDUCTION DE LA LUXATION ANTERIEURE DE L'EPAULE

    De nombreuses techniques de réduction ont été décrites, les premières remontant à l'Histoire ancienne. Outre certaines représentations sur les tombeaux de pharaons, Hippocrate (né vers -460, mort vers -377) détailla 7 techniques de réduction des luxations de l'épaule, dont l'une est encore pratiquée au moins en Inde. Cette ancienneté témoigne du caractère indispensable d'une telle connaissance dont le défaut a dû alimenter en grand nombre au cours des siècles les diverses cours des Miracles non par des "piètres" mais par de véritables et authentiques infirmes...

Des illustrations historiques savoureuses mais à ne pas reproduire...

   

    1/ Les vieilles techniques (me paraissant obsolètes)

    Ces techniques, sans complètement démériter, pèchent souvent par leur rusticité sinon leur brutalité, qui a conduit à leur abandon progressif.

    - La technique d'Hippocrate: Le blessé est allongé sur le dos, coude en extension complète et main en supination (rotation externe). Le secouriste exerce une traction dans l'axe du bras en saisissant à deux mains le poignet, tout en plaçant délicatement son pied nu dans l'aisselle luxée afin de faire remonter la tête humérale. Une démonstration de son efficacité par le Dr Vinay Kumar Singh en suivant ce lien.

    - La technique des poids pendants de Stimson: Le blessé est allongé sur le ventre, le bras luxé pendant vers le sol. Des poids sont attachés à son poignet pendant plusieurs dizaines de minutes, nécessaires pour obtenir la décontraction des muscles. Au besoin, on ajoute des poids progressivement.

    - La technique traction-contre-traction des draps: Le blessé est allongé sur le dos. Un drap est passé sous l'aisselle et tiré par un aide en diagonale vers le côté sain tandis que l'opérateur principal tire le bras allongé saisi par le poignet à deux mains. Il s'agit en quelque sorte d'une variante de la technique d'Hippocrate où le drap remplace le pied. Un 2e drap entourant le coude plié du bras luxé ainsi que la taille de l'opérateur principal peut remplacer la traction à deux mains, qui deviennent libres pour guider la tête humérale ou masser les muscles afin de favoriser leur relâchement. La traction est alors obtenue par l'opérateur principal en reculant ses fesses!

    - La technique du dossier de chaise: Le blessé est installé de profil sur une chaise dont le dossier est rembourré par plusieurs épaisseurs de tissu. L'aisselle luxée est placée à cheval sur ce dossier pendant que l'opérateur exerce une traction combinée à une légère rotation externe sur le bras tendu. Le dossier de chaise joue alors le rôle que jouait le pied dans la technique d'Hippocrate.

    2. Les techniques actuelles

    Les deux principales techniques utilisées sont la manœuvre de Kocher (Emil Theodor Kocher, 1841-1917, chirurgien suisse) en Europe et la manœuvre de Milch publiée en 1938 dans la revue Surgery (Henry Milch, 1895-1964) aux Etats-Unis. La première utilise la rotation externe, la seconde l'abduction. On décrit aussi la méthode de Hennepin (du nom du Comté de Hennepin dans le Minnesota) qui se veut être une combinaison des précédentes: d'abord une rotation externe, complétée par une abduction si nécessaire, ainsi que la méthode dite FARES, variante de la manœuvre de Milch y ajoutant de petits mouvements oscillatoires de flexion/extension de l'épaule servant à favoriser le relâchement musculaire.

    Ces deux techniques principales sont complétées par deux techniques tout en douceur: celle de Cunningham, originale, et la technique de manipulation de l'omoplate. Enfin, il faut connaître la technique d'auto-réduction dite de Davos, indispensable aux alpinistes et autres skieurs de randonnée solitaires.

    - La technique de Kocher, décriée en raison de son emploi parfois brutal au bloc opératoire sur un patient endormi (risque de fracture du rebord de la cavité glénoïde quand seul l'effet de levier sur l'humérus est utilisé), a le grand mérite de faire comprendre que c'est la rotation externe du bras qui permet la réduction et non la traction. Le blessé est assis, coude plié à 90° (ce qui relâche le tendon du long biceps), avant-bras à l'horizontale. L'opérateur saisit d'une main le poignet, de l'autre main le coude, et exerce une rotation externe tout en exerçant une traction dans l'axe par le coude.

    - La technique de Milch est souvent jugée peu traumatisante pour les tissus. Le blessé est allongé sur le dos. Le bras est doucement amené, coude tendu, en abduction, rotation externe, sans exercer de traction, et en interrompant le mouvement en cas de résistance jusqu'à pouvoir reprendre. Lorsque le bras est totalement levé dans une position similaire à la position de luxation, une petite poussée de la main sur la tête humérale l'aide à rentrer dans la cavité glénoïde. On fait en quelque sorte faire le chemin inverse de celui qui a provoqué la luxation. La difficulté est la coopération du blessé qui va rarement accepter un mouvement de cette ampleur extrême.

    - La technique de Hennepin commence par la technique de Kocher, blessé allongé sur le dos ou assis, en la pratiquant avec douceur, lenteur, arrêt du mouvement en cas de blocage musculaire, le tout pouvant réclamer 5 ou 10 minutes. Si la luxation n'est pas réduite à ce stade, exercer une traction douce dans l'axe tout en maintenant la rotation externe et provoquer une abduction lente jusqu'à obtenir le bras au-dessus de la tête, c'est-à-dire la technique de Milch. Pousser alors la tête de l'humérus vers le haut à l'aide d'un pouce placé dans l'aisselle.

   - La technique originale et récente (2003) de Neil Cunningham offre une solution pour les cas difficiles car elle n'utilise pratiquement aucun mouvement. Blessé et opérateur sont assis en vis à vis, le blessé plaçant sa main sur l'épaule de l'opérateur, de telle façon qu'une rotation externe est obtenue de façon "passive". Celui-ci masse longuement le biceps, le deltoïde et le trapèze, afin d'obtenir le relâchement musculaire. La tête humérale peut être progressivement guidée vers la cavité glénoïde. On trouva une démonstration en suivant ce lien.

    - La technique de manipulation de l'omoplate est une autre approche originale d'une grande douceur qui consiste, blessé assis, à tourner son omoplate à deux mains, une main poussant le bord supérieur de l'omoplate vers l'extérieur tandis que l'autre main pousse la pointe inférieure de l'omoplate vers la ligne médiane. Un second opérateur exerce une traction douce sur le bras tendu en avant à 90° tout en maintenant vers l'arrière la clavicule par son autre main. La manœuvre peut aussi être réalisée blessé allongé sur le ventre et bras pendant vers le sol.

    - La technique d'auto-réduction de Davos s'effectue blessé assis sur le sol avec la jambe du côté de l'épaule luxée repliée, pied à plat sur le sol. Les deux mains sont réunies devant la tubérosité tibiale (au besoin liées par un bandage) et le blessé redresse progressivement sa tête puis son buste vers l'arrière jusqu'à obtenir la réduction.

    3. Notre propre technique

    La revue de la littérature montre que l'apparente prolifération des techniques masque mal l'unicité de ce qui fait réellement rentrer la tête humérale dans la cavité glénoïde:

    1/La tête humérale, piégée dans la contre-dépouille que forment le bord inférieur de la glène et la gouttière du bord axillaire, doit d'abord être dégagée de cet obstacle. Les différentes techniques associent presque toujours traction douce dans l'axe du bras pour étirer les muscles qui plaquent la tête humérale au fond de la contre-dépouille et interposition d'un objet dans l'aisselle (pied, dossier de chaise, drap, main de l'opérateur, etc.) pour favoriser le passage.

    2/C'est la rotation externe du bras qui permet de franchir le sommet de la crête car elle fait rouler la tête humérale plutôt que de la faire traîner, l'invention de la roue, comme chacun sait, étant un grand perfectionnement des chariots traînés par la diminution des frottements. Cette roulade de la tête humérale ne doit cependant pas pincer les tissus mous et mérite une exécution lente et dosée au fur à à mesure du relâchement musculaire qui permet aux tissus mous d'être naturellement refoulés sans pincement. Le blessé lui-même est le meilleur garant de ce dosage, aussi peut-on lui réserver cette rotation externe qu'il obtiendra par redressement du buste et rotation vers l'épaule saine comme dans la méthode de Davos.

    Par ailleurs, une grosse expérience des luxations d'épaule sur le terrain montre qu'il est illusoire de ne pas respecter la posture antalgique du blessé qui repoussera avec vigueur toute tentative dans ce sens. Les grandes évolutions du bras en abduction de la méthode de Milch et de ses dérivées nous paraissent peu réalistes chez un blessé non endormi ni sédaté. Or, l'impératif pour réussir la réduction est d'obtenir un minimum de relâchement musculaire, ce qui est incompatible avec les grands mouvements effrayant le blessé, ce qu'ont compris les méthodes de Cunningham, de manipulation de l'omoplate et de Davos.

    Enfin, il faut compter avec l'inhibition naturelle de l'opérateur non médecin qui n'osera jamais les mouvements d'ampleur par peur - du reste justifiée - de détruire. Le blessé ne peut alors délivrer à son secouriste improvisé que des gestes simples et doit se charger de l'essentiel de la technique.

    Description: Notre méthode tient compte de ces différentes remarques. Le blessé est laissé dans la posture antalgique qu'il a spontanément adoptée, c'est-à-dire généralement plus ou moins assis, l'épaule luxée en amont de la pente, le buste recroquevillé en avant et vers l'épaule luxée, le coude fléchi, la main à la recherche de la rotation la moins douloureuse possible. Il demande à l'opérateur de saisir son bras juste au-dessus du coude et d'exercer une traction rigoureusement dans l'axe du bras vers le bas, sans imprimer la moindre rotation ni chercher à ouvrir le coude. Cette traction doit être douce, progressive, sans à-coups, continue, et réclame, si le blessé possède une forte musculature, une grande endurance de la part de l'opérateur qui devra la maintenir plusieurs minutes. Mais c'est tout ce qui est demandé à l'opérateur, rien de plus. Le blessé va alors s'attacher à obtenir la décontraction musculaire de l'épaule, favorisée en se concentrant sur une ventilation calme avec une phase expiratoire bien relâchée. A chaque expiration, l'épaule se relâche davantage, ce qui permet de redresser la tête, puis le buste, puis de tourner celui-ci très doucement vers le côté opposé à la luxation. (C'est du reste la récrimination de l'opérateur qui ne peut plus exercer une traction efficace car, le blessé accompagnant d'abord à son insu la traction, son coude finit par entrer en contact avec le sol en pente, qui fait que le blessé se corrige en redressant son buste.) Ce double mouvement du buste provoque la rotation externe du bras sans que le l'opérateur n'y prenne aucune part. Dès que possible, la main valide du blessé est passée délicatement sous son aisselle luxée pour favoriser la montée de la tête humérale, à la manière d'un dossier de chaise intelligent ou d'un pied plus habile... La tête de l'humérus roule alors jusqu'à la cavité glénoïde sans bruit spectaculaire, lentement mais sûrement, avec une atténuation progressive de la douleur au fur et à mesure qu'elle se remet en place. La réduction peut réclamer plusieurs longues minutes dans les cas difficiles.

    Remarque 1: Quand la luxation est peu douloureuse (nombreux précédents de luxation de cette épaule dès l'enfance), le blessé accepte facilement la tentative de réduction qui est relativement aisée. En revanche, quand la luxation est très douloureuse (épaule rarement ou jamais luxée, âge plus avancé et musculature robuste), la réduction est difficile à réussir, peut demander plusieurs tentatives car chacune d'elle épuise les forces du blessé comme de l'opérateur. Mais les douleurs sont telles que le blessé, prenant sur lui, va bientôt réclamer un nouvel essai. Donc, ne pas abandonner trop vite.

     Remarque 2: Il est faux de prétendre comme on le lit parfois dans des commentaires blessants presque injurieux que les personnes ayant réduit elles-mêmes leur luxation d'épaule n'ont eu que des sub-luxations, voire ne seraient que des affabulateurs jouant aux "warriors". Une épaule facilement luxée est aussi une épaule relativement facilement réduite, même si cela reste toujours une épreuve. Réduire soi-même une épaule vraiment luxée, même sans connaissances préalables, est parfaitement possible, réaliste, et...  maintes fois vécu.

III. SUITES OPERATOIRES, LA PARALYSIE DU DELTOIDE

    Parmi les séquelles possibles de la luxation antérieure de l'épaule, la paralysie du muscle deltoïde tient une place prépondérante en raison de la fréquence de l'atteinte du nerf axillaire très proche du col de l'humérus et de l'important handicap qui en résulte. Parmi la totalité des lésions du nerf axillaire, les atteintes isolées de ce nerf sont peu fréquentes (8%), les traumatismes graves avec lésion du plexus brachial donnant la plus grande contribution. Mais l'on estime entre 9 et 18% la proportion de luxations scapulo-humérales provoquant une lésion du nerf axillaire.

    La plupart de ces paralysies durent de quelques jours à quelques semaines, voire quelques mois. Elles sont dues à l'étirement du nerf axillaire dans la région du trou carré de Velpeau, comme en témoigne le fait qu'elles sont accompagnées de troubles sensitifs - dysesthésies et paresthésies, puisque le nerf axillaire contient à la fois des fibres motrices et des fibres sensitives. Mais il est important de tenir compte également de la possible existence concomitante d'un réflexe segmentaire (dont l'origine est dans la moelle épinière) d'inhibition motrice à point de départ nociceptif à l'instar du fameux réflexe inhibiteur du quadriceps puissant des footballeurs professionnels très documenté dans la littérature, réflexe inhibiteur qui pour le quadriceps peut parfois durer quatre ans.

    1/ La lésion du nerf axillaire

    Le chirurgien orthopédiste britannique Herbert John Seddon (1903-1977) décrivit en 1942 plusieurs types de lésions traumatiques des nerfs périphériques de gravité croissante:

    - La neuropraxie: qui correspond à une démyélinisation localisée des axones sans rupture ni des axones, ni du périnèvre (gaine solide entourant plusieurs unités motrices du nerf), ni de l'épinèvre (gaine lâche entourant la totalité du nerf).

    - L'axonotmésis: où les axones sont coupés, ce qui va aussitôt provoquer la dégénérescence wallérienne de la portion distale en 7 à 21 jours, mais sans solution de continuité des périnèvre et épinèvre. Une régénération spontanée guidée par ces conduits indemnes, à raison d'une vitesse moyenne de 1mm par jour, conduit généralement à la guérison au bout de quelques mois.

    - La neurotmésis: où le nerf est coupé. La régénération axonale se produit tout de même mais, non guidée, devient anarchique, a peu de chance d'atteindre sa cible originelle, et bourgeonne généralement pour former un névrome non fonctionnel et responsable de douleurs neuropathiques.

    Lors d'une luxation ordinaire sans traumatisme à forte énergie cinétique (comme un choc lors d'un accident de moto à grande vitesse par exemple), la neuropraxie est presque toujours la règle même s'il existe évidemment des lésions mixtes, certains axones du nerf étant coupés ou allant dégénérer à terme, d'autres non. Il suffit donc d'attendre que les cellules de Schwann des axones réparent la gaine de myéline entre les nœuds de Ranvier concernés. On cite souvent la durée de 6 semaines comme étant la la durée minimale pour cette réparation.

    Lorsque les axones dégénèrent mais que les conduits épinèvre et périnèvres sont indemnes, il suffit d'attendre également la régénération axonale, mais la durée de guérison est plus longue, dépendant de la longueur du nerf en distal de la lésion, et elle est moins certaine. On en suit les progrès à l'aide d'électro-neuro-myogrammes (ENMG) répétés. Le nerf axillaire étant court, on peut s'attendre à une récupération entre 3 et 4 mois.

    Il existe également un autre mécanisme après une lésion traumatique ayant entraîné une perte axonale, aujourd'hui très étudié en raison des possibilités de récupération neuro-musculaire dans plusieurs maladies infectieuses ou dégénératives comme la poliomyélite ou la sclérose en plaque: le bourgeonnement axonal, appelé en anglais axonal sprouting. Il s'agit, sous l'impulsion conjointe des cellules musculaires dénervées (qui produisent le facteur de croissance analogue à l'insuline II (IGF-II, en anglais insulin-like Growth Factor II) et des cellules de Schwann juste avant la synapse neuro-musculaire qui induisent et guident le phénomène, d'un bourgeonnement de la partie terminale des axones survivants, les nouvelles extensions allant réinnerver les fibres musculaires dénervées, pouvant ainsi créer des unités motrices (cellules musculaires innervées par un même axone) géantes (3 à 8 fois la taille d'une unité motrice normale). Il a été montré que si l'absence d'activité neuro-musculaire est préjudiciable à ce bourgeonnement compensateur, l'excès (plus de 8 heures par jour) d'activité neuro-musculaire, que celle-ci soit le fruit de l'entrainement ou de la stimulation électrique, pouvait également le réduire de façon significative. (Mécanismes contrôlant le bourgeonnement axonal à la jonction neuro-musculaire, d'Houtaud , Rigoard et coll., 2008).

    Lorsque l'épinèvre ou le périnèvre est interrompu, seule une chirurgie nerveuse est salutaire. Il peut s'agir d'une chirurgie réparatrice qui consiste à réparer sous microscope par suture et collage les conduits de l'épinèvre et des périnèvres pour transformer un neurotmésis en axonotmésis, afin que la régénération axonale spontanée puisse être guidée. On sectionne d'abord le névrome et il faut parfois prélever un morceau de gaine au niveau du mollet pour éviter une suture en tension (on parle alors de greffe nerveuse). Si cette chirurgie réparatrice n'est pas possible, on propose une chirurgie palliatrice dite neurotisation qui consiste à disséquer une branche du nerf moteur du triceps pour l'anastomoser à la portion distale du nerf axillaire. Ces chirurgies ont un taux de réussite estimé à 80%. Quand la neurotisation n'est pas possible (par exemple quand les plaques motrices des cellules musculaires ont disparu, ce qui se produit dans un délai de 18 mois à 2 ans), des chirurgies musculaires scabreuses peuvent être proposées quand le préjudice fonctionnel est majeur, comme un retournement chirurgical du muscle pectoral pour en faire un deltoïde. Ceci dépasse le cadre d'une luxation simple et concerne davantage les gros accidents endommageant le plexus brachial.

    2/ L'ENMG et la notion de bloc de conduction motrice

    Deux examens complémentaires sont habituellement prescrits en sus des radiographies de contrôle après réduction de la luxation. Un examen échographique de la coiffe des rotateurs pour vérifier son intégrité (échographie qui permet également d'observer le nerf axillaire sur une courte portion afin de vérifier sa continuité) et un électro-neuro-myo-gramme (ENMG) qui mesure la vitesse de propagation et la qualité du potentiel d'action le long du nerf, en comparant au même nerf contra-latéral.

     On compare également classiquement la qualité de la réponse musculaire lors de stimulations électriques placées en amont du site lésionnel présumé avec celles obtenues lors de stimulations électriques placées en aval du site lésionnel. Si la réponse à une stimulation en aval est normale alors que la réponse à une stimulation en amont est faible ou absente, c'est que les portions distales des axones sont toujours fonctionnelles. Pendant environ 21 jours, délai pour la dégénérescence wallérienne, cela ne signifie pas grand chose, car des axones récemment coupés peuvent fonctionner encore. Mais passé ce délai, cela signifie obligatoirement que les axones sont indemnes et qu'il s'agit d'une neuropraxie sans atteinte des axones. Du point de vue fonctionnel, on parle de bloc de conduction, celui-ci pouvant être total.

    Malheureusement, le nerf axillaire possède une particularité anatomique. En distal de la zone généralement étirée (le trou carré de Velpeau), il est à la fois très court et profond, de sorte qu'on ne peut le tester qu'avec une impulsion électrique en amont de la lésion, classiquement à mi-hauteur du cou, au point dit d'Erb. Il manque donc toujours la réponse musculaire d'une stimulation distale qui devrait servir de juge de paix.

    On s'en tient alors à d'autres éléments de l'ENMG pour suspecter soit une simple démyélinisation, soit des axones ayant dégénéré. Si la réponse musculaire est très pauvre, on suspecte une atteinte d'un certain nombre d'axones, simplement parce que c'est probable. Car il ne faut pas perdre de vue qu'un nerf est un contingent d'axones (densité de fibres myélinisées d'un nerf périphérique chez l'adulte estimée entre 7000 et 13000 par mm², décroissant avec l'âge) dont certains peuvent souffrir de dégénérescence tandis que d'autres peuvent n'être que démyélinisés. Un tracé dit "simple" (i.e. pire que pauvre) montrant une fibrillation au repos fait également suspecter des cellules musculaires dépourvues d'axones, même si l'altération du potentiel de repos n'est pas pathognomonique puisqu'on connaît par exemple des cas de démyélinisation avec préservation des axones où une fibrillation au repos peut être observée, comme dans la neuropathie motrice multifocale. 

    L'ENMG permet également de vérifier l'intégrité des autres branches du plexus brachial (nerfs médian, radial, ulnaire, médial, musculo-cutané) dont les déficits éventuels (rares pour une simple luxation) pourraient être passés inaperçus car au second plan clinique.

    3/ Achat d'un électro-stimulateur

    Une paralysie ou une parésie (paralysie partielle) qui se prolonge plusieurs semaines mérite l'achat d'un électro-simulateur afin d'entretenir les capacités contractiles du muscle. Les cellules musculaires dénervées s'atrophient d'abord comme tout muscle non entraîné (ce qui est réversible), puis finissent par dégénérer de façon irréversible (il faut plus d'une année), de sorte que la régénération axonale peut parfois arriver trop tard à sa destination musculaire. Le handicap du nerf axillaire qu'on vient de voir pour l'ENMG devient ici un atout: le chemin à parcourir pour l'axone en voie de régénération depuis le trou carré de Velpeau jusqu'à la face profonde du deltoïde est très court.

    Il existe pour cette raison des électro-stimulateurs dotés de programmes spécifiques aux muscles dénervés - c'est-à-dire privés d'axones fonctionnels, qui nécessitent des impulsions de longue durée (50 à 250 millisecondes) en raison d'une chronaxie beaucoup plus grande pour une cellule musculaire que pour un axone (impulsions de 200 microsecondes suffisantes).

    ✱ Ces appareils vont aussi, par conséquent, permettre de savoir ce que l'ENMG ne permettait pas pour le nerf axillaire, faute de point de stimulation en aval du site lésionnel. Si en utilisant un programme à impulsions brèves, prévu pour muscle innervé et inopérant sur muscle dénervé, on obtient des contractions bien au-delà des 3 semaines requises pour que les dégénérescences wallériennes se soient produites, c'est que les axones de ces unités motrices ont persisté. On peut donc se faire une idée, en appréciant la masse musculaire capable de se contracter par ces impulsions électriques brèves, de la proportion des fibres nerveuses seulement démyélinisées, et, par déduction, de la perte axonale. Si ces impulsions électriques brèves ne permettent de recruter qu'une faible masse du deltoïde, il faudra opter pour un programme pour muscle dénervé afin d'entretenir les unités motrices dépourvues d'axone jusqu'à la régénération axonale.

    Par surcroît, un muscle dénervé n'est capable que de contractions lentes suivies de décontractions laborieuses comme si le muscle était englué. Si l'électro-stimulateur produit des contractions brèves et vives, le muscle n'est pas dénervé. Enfin, les programmes pour muscles dénervés ménagent de longs temps de repos entre chaque contraction, car un muscle dénervé est incapable de répéter des contractions rapprochées, il se fatigue très vite. Si le muscle répond au programme pour muscles innervés avec des contractions rapprochées pendant plusieurs dizaines de minutes, c'est que les axones sont indemnes.

    Ainsi, l'électro-stimulateur va permettre non seulement un entretien musculaire pendant la durée de la paralysie mais aussi un diagnostic différentiel le plus souvent rassurant quant à l'intégrité de la plupart des axones.

    4/ Le réflexe segmentaire d'inhibition motrice (Arthrogenic Muscle Inhibition, AMI)

    Le réflexe d'inhibition motrice est l'équivalent du fameux réflexe d'ouverture de la gueule (ROG) nociceptif bien connu en neurophysiologie orale. Déclenché par la douleur, par exemple la morsure de la langue, il provoque par la voie segmentaire (noyau supratrigéminal et noyau moteur du nerf trijumeau, qui sont les équivalents crâniens des cornes dorsale et ventrale de la moelle) une inhibition immédiate des motoneurones des muscles élévateurs conduisant à l'ouverture salvatrice de la gueule. Il s'agit, comme tous les réflexes à point de départ nociceptif, d'un réflexe de protection.

    Il n'est pas surprenant que ce réflexe soit bien documenté pour le quadriceps puissant des footballeurs professionnels (voir par exemple ici), puisqu'il peut sembler paradoxal qu'un muscle si entraîné soit incapable de récupérer après une simple blessure de l'articulation du genou, mais c'est précisément parce que ce muscle est puissant et donc susceptible de provoquer d'importants dommages à une articulation blessée qu'il est sévèrement inhibé. Un muscle faible est en effet peu capable de déclencher un fort réflexe d'inhibition motrice durable car il est peu dangereux.

    Chez le footballeur, l'inhibition du quadriceps est le plus souvent associée à un réflexe de contraction irréductible des muscles ischio-jambiers antagonistes. L'équivalent au niveau de l'épaule sera une inhibition du deltoïde associée à une contracture tenace du grand rond (et/ou du grand dorsal) limitant drastiquement l'abduction. (Cette contracture du grand rond ou du grand dorsal oriente le diagnostic.) Et ce phénomène sera paradoxalement d'autant plus marqué que le deltoïde est puissant donc dangereux pour l'articulation scapulo-humérale.

    Il faut ici rappeler la spécificité du fonctionnement mécanique de l'articulation scapulo-humérale. Le deltoïde n'est capable de provoquer l'abduction que grâce à la coaptation efficace de la tête humérale contre la cavité glénoïde par l'action conjuguée de la capsule articulaire et des muscles rotateurs. En l'absence, le deltoïde ne ferait que déplacer la tête humérale vers le haut au préjudice de l'intégrité articulaire. Il est logique de penser qu'un éventuel réflexe d'inhibition motrice du deltoïde ne sera progressivement levé qu'au fur et à mesure de la solidité grandissante de la coaptation articulaire, garante du bon centrage de la tête humérale malgré la contraction du deltoïde. Il est donc vain de s'acharner à vouloir obtenir des contractions puissantes du deltoïde tant que cette coaptation reste fragile: Les deux ne peuvent que progresser ensemble.

    Dans ces conditions, il ne faudrait pas attribuer la part jouée par ce réflexe nociceptif dans la paralysie ou parésie prolongée du deltoïde à une atteinte grave du nerf axillaire débouchant sur une exploration chirurgicale inutile. Si l'ENMG ne permettait pas de distinguer absolument un bloc de conduction total d'une dégénérescence des axones, il peut en revanche mettre en évidence un réflexe segmentaire d'inhibition motrice puisque la stimulation au point d'Erb (plexus brachial) se situe en aval des cornes ventrale (motoneurones) et dorsale (protoneurones, sensitifs, en "T", dont les corps cellulaires se trouvent dans le ganglion rachidien)) de la moelle épinière où se situe l'inhibition. Si l'ENMG montre une conduction normale après stimulation au point d'Erb mais que les contractions volontaires restent impossibles, il y a réflexe inhibiteur nociceptif.

   Remarque: On comprend pour l'avenir de l'articulation que si la musculation poussée des deltoïdes est esthétiquement valorisante, c'est en réalité celle des muscles rotateurs qui déterminera la solidité de l'épaule, notamment le muscle sub-scapulaire et surtout le sous-épineux qui assurent le centrage de la tête humérale en la tirant médialement et en bas.

IV. L'ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE DES SINGES ARBORICOLES

    De nombreux auteurs (Jean-Luc Voisin et l'équipe de Rennes, Josep Maria Potau et son équipe de Barcelone, etc.) se sont intéressés à l'épaule des autres primates (singes ou hominidés fossiles) qui paraissent moins sujets que l'homme moderne aux diverses pathologies de cette articulation, notamment les déchirures de la coiffe des rotateurs. Ces dernières n'apparaissant chez l'homme qu'après l'âge de 40 ans, leur première cause est, par boutade, iatrogénique puisque ce sont bien les progrès de la médecine et par extension de l'hygiène (réseaux d'assainissement séparant efficacement les eaux usées) qui ont permis cette longévité exceptionnelle source de nouvelles pathologies.

    L'épaule des singes arboricoles présente cependant quelques particularités intéressantes qui leur permettent la brachiation (déplacement d'une branche à l'autre avec les bras, spécialité des gibbons et des orang-outans):

    1/ La cavité glénoïde regarde nettement en direction crâniale, tandis que la cavité glénoïde de l'homme regarde en dehors et légèrement en avant, de sorte que le bras élevé à la verticale pendant la suspension met l'articulation gléno-humérale dans une position bien moins extrême. Pour obtenir le même geste, l'omoplate de l'homme est obligée d'accompagner le mouvement de l'humérus par une forte rotation externe (pointe inférieure de l'omoplate allant en dehors).

    2/ La totalité de l'omoplate elle-même présente une position plus médiale et une orientation davantage en rotation externe. Ceci entraîne une faible largeur d'épaules qui favorise également la suspension en réduisant les bras de levier pénalisants, mais, conjuguée à une cavité glénoïde orientée vers le haut, interdit en revanche la station érigée de longue durée avec le bras pendant à la verticale, coude proche de la taille, selon la direction de la pesanteur. Les singes se déplacent au sol avec les quatre membres avec un appui sur les phalanges repliées, de sorte que le bras reste écarté du buste.

    3/ L'espace entre l'acromion et la tête de l'humérus est beaucoup plus grand que chez l'homme, ce qui permet la présence d'un volumineux tendon du supra-épineux. Or, on sait que chez le bodybuilder, l'hypertrophie du supra-épineux avec un tendon jusqu'à deux fois son volume initial, peut provoquer un frottement contre l'acromion responsable de déchirures. L'homme est alors condamné à se contenter d'un supra-épineux grêle, qui compense sa faiblesse par une insertion sur l'humérus plus éloignée de l'axe articulaire afin de bénéficier d'un bras de levier favorable (Santago et coll., 2015). Malheureusement, cette insertion à distance réduit en même temps la solidité de l'articulation.

    4/ La locomotion quadrupède des singes fait supporter une charge quotidienne à l'articulation, en tendant à déplacer la tête humérale en direction crâniale et dorsale. Ceci provoque un développement important, (surtout chez le gorille dont la masse totale est importante) des muscles infra-épineux et sub-scapulaire qui empêchent le décentrage. Les singes présentent ainsi une masse musculaire totale des muscles rotateurs plus considérable que la masse du deltoïde. Chez le vervet (qui est un cercopithèque vivant en Afrique), il a ainsi été montré (Santago II, Plaque, Shively et coll., 2015) un volume du deltoïde égal à 52% du volume total des muscles rotateurs alors qu'il était de 112% chez l'homme. Ces observations, confirmées par d'autres auteurs notamment chez le chimpanzé, ont notamment pu conduire à réinventer des routines de rééducation du recentrage de la tête humérale (Stevenot et coll., 2012) par des mouvements dits "en chaîne cinématique fermée" (comme les pompes ou les dips) plutôt qu'ouverte (comme les élévations latérales d'haltères). Il plaira beaucoup aux grimpeurs de constater (voir ici) que certains des exercices de recentrage de la tête humérale s'apparentent beaucoup à la traction statique bras tendu sur une prise d'escalade placée devant soi ou vers l'extérieur à hauteur des yeux.

CONCLUSION

    La luxation antérieure d'épaule est un accident traumatique fréquent, favorisé par un grand nombre de gestes dans les sports de montagne: saisie d'une prise éloignée, ancrage d'un piolet, mouvement réflexe du bras lors d'une chute avec ou sans skis, etc. L'impotence immédiate du blessé, conjuguée avec l'isolement d'une cordée sur le terrain difficile de la haute-montagne, impose un minimum de connaissances sur le sujet, particulièrement quand un des membres de la cordée présente des antécédents de luxation de l'épaule. Car il faudra souvent réduire la luxation sur le terrain, soit en raison de l'urgence médicale (ischémie du bras, détérioration nerveuse), soit par l'impossibilité de contacter les secours, soit par la nécessité (mot non innocent renvoyant à la notion juridique d'état de nécessité) de rendre au blessé ses capacités de déplacement afin de mettre la cordée hors des dangers habituels de la haute-montagne (chute de pierres, orage, vent, froid, arrivée de la nuit, mal des montagnes, etc.).

    Ces connaissances doivent d'abord être apprises par l'intéressé lui-même, car il sera, et non son compagnon de cordée ou une rencontre de fortune, le maître d'œuvre de la réduction, à la fois pour des raisons pratiques d'efficacité et d'innocuité, à la fois pour des raisons judiciaires. Une paralysie durable voire définitive du deltoïde par lésion du nerf axillaire reste en effet toujours possible, et bien que ce soit presque toujours la luxation elle-même qui provoque le dommage, une manœuvre de réduction, salvatrice mais pratiquée sans diplôme de médecine, pourrait être dénoncée, à raison ou à tort, comme un acte fautif responsable du préjudice. Le présent article, loin de servir à créer des cohortes de rebouteux improvisés pour autrui, est par conséquent à comprendre comme une source de connaissances destinées aux futurs blessés eux-mêmes afin qu'ils puissent délivrer des instructions plus efficaces à leur compagnon de cordée qui va leur servir d'aide.

    La paralysie du deltoïde est la complication possible de la luxation antérieure de l'épaule. La récupération spontanée est le plus souvent la règle, par remyélinisation (il faut un minimum de 6 semaines) ou par régénération axonale, laquelle peut prendre plusieurs mois (classiquement 3 à 4 mois). Une surveillance des progrès par ENMG (1 mois après la luxation puis au 4e mois) permet de ne pas manquer le délai au-delà duquel une éventuelle chirurgie nerveuse ne serait plus possible par involution des plaques motrices (environ 18 mois).

     Une fois l'épaule réathlétisée, il restera à se tourner vers un chirurgien orthopédique spécialiste de l'épaule pour faire réaliser l'opération de Latarget qui évitera la récidive.

Une fente est incisée dans le muscle sub-scapulaire dans le sens des fibres, de sorte que le tendon du court biceps plonge à travers. Le conflit inévitable entre les deux muscles est en général bien toléré.

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